Νέα

Στην Ελλάδα 1 στους 10 νοσηλευόµενους ασθενείς αναπτύσσουν νοσοκοµειακή λοίµωξη, µε αποτέλεσµα περίπου 3.000 Έλληνες πολίτες να χάνουν την ζωή τους κάθε χρόνο. Ο Καθηγητής Παιδιατρικής και Επιδηµιολογίας Θεοκλής Ζαούτης  µιλά στο Capital Health για το πώς µπορεί να µειωθεί ο κίνδυνος των λοιµώξεων.
Πρόσφατη έρευνα που πραγµατοποίησε το “Κέντρο Κλινικής Επιδηµιολογίας και Έκβασης Νοσηµάτων - Ίδρυµα Σταύρος Νιάρχος” (CLEO) έδειξε πως η χορήγηση περιεγχειρητικής αντιµικροβιακής προφύλαξης (ΠΑΠ), σε χρονικό διάστηµα έως 60 λεπτών πριν την χειρουργική τοµή, είναι καίριας σηµασίας για την πρόληψη της εµφάνισης λοιµώξεων στα χειρουργικά τραύµατα ασθενών, ενώ παράλληλα η επιλογή του  κατάλληλου αντιβιοτικού καθώς και η χορήγησή του για τη σωστή διάρκεια (συνήθως λιγότερο από 24 ώρες) είναι µείζονος σηµασίας, τόσο για την αποφυγή της ανάπτυξης ανθεκτικών µικροβίων, όσο και  για την µείωση του κόστους νοσοκοµειακής περίθαλψης.
Με αφορµή τα ευρήµατα της έρευνας, ο Καθηγητής Παιδιατρικής και Επιδηµιολογίας και επιστηµονικός υπεύθυνος του κέντρου Θεοκλής Ζαούτης, µιλά στο Capital Health για τη σηµασία της πρόληψης των ενδονοσοκοµειακών λοιµώξεων.

Συνέντευξη στη Βίκυ Κουρλιµπίνη

- Πόσο σοβαρό είναι το πρόβληµα των ενδονοσοκοµειακών λοιµώξεων (ΝΛ) στην Ελλάδα;
Τα προβλήµατα των ενδονοσοκοµειακών λοιµώξεων (ΝΛ) και της ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά είναι µείζοντα προβλήµατα στην Ελλάδα και ξεπερνούν το µέγεθος που βλέπουµε στις ΗΠΑ και την Ευρώπη. Στην Ελλάδα, τα δεδοµένα δείχνουν ότι 1 στους 10 νοσηλευόµενους ασθενείς αναπτύσσουν µια λοίµωξη και πολλές από αυτές οφείλονται σε µικρόβια ανθεκτικά στα αντιβιοτικά. Αυτό έχει σαν αποτέλεσµα περίπου 3.000 Έλληνες πολίτες να χάνουν την ζωή τους κάθε χρόνο και ένα συνολικό κόστος για το ελληνικό σύστηµα υγείας που ανέρχεται σε 1,2 δις ευρώ τον χρόνο.

- Τι είναι η περιεγχειρητική αντιµικροβιακή προφύλαξη (ΠΑΠ) και πως ακριβώς µπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη των λοιµώξεων;
Οι λοιµώξεις χειρουργικού πεδίου (ΛΧΠ) είναι η δεύτερη πιο συχνή ενδονοσοκοµειακή λοίµωξη σε ενήλικες και παιδιά αγγίζοντας το 16% του συνόλου των ΝΛ. Οι ΛΧΠ αυξάνουν τη θνησιµότητα, καθώς και το κόστος υγειονοµικής περίθαλψης. Η περιεγχιερητική αντιµικροβιακή προφύλαξη (ΠΑΠ) αναφέρεται στη χορήγηση αντιβιοτικού για την πρόληψη των λοιµώξεων χειρουργικού πεδίου. Η χορήγηση της ΠΑΠ πρέπει να ξεκινά 60 λεπτά πριν την χειρουργική τοµή και να µην έχει διάρκεια µεγαλύτερη των 24 ωρών, δεδοµένου ότι δεν έχει αποδειχτεί ότι η περαιτέρω χορήγηση αντιβιοτικού συµβάλει στην πρόληψη των λοιµώξεων χειρουργικού πεδίου και αντίθετα έχει αποδειχτεί ότι αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης µικροβίων ανθεκτικών στα αντιβιοτικά. Επίσης, σύµφωνα µε τις διεθνείς κατευθηντήριες οδηγίες, τα αντιβιοτικά που πρέπει να χορηγούνται είναι συγκεκριµένα ανάλογα µε τον τύπο της χειρουργικής επέµβασης.

- Ποιοι κινδυνεύουν περισσότερο από ενδονοσοκοµειακές λοιµώξεις και τι θα πρέπει να προσέχουν ασθενείς και ιατρικό προσωπικό;
Όλοι οι ασθενείς που νοσηλεύονται στο νοσοκοµείο κινδυνεύουν. Περισσότερο όµως κινδυνεύουν οι ασθενείς που ανήκουν σε οµάδες αυξηµένου κινδύνου. Για παράδειγµα, οι ασθενείς που νοσηλεύονται µ ε µονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), σε νεογνολογικές µονάδες, καθώς επίσης και οι ανοσοκατεσταλµένοι ασθενείς (π.χ. ογκολογικοί ασθενείς).   
Υπάρχει βιβλιογραφία που συνεχώς µεγαλώνει και υποδεικνύει ότι οι περισσότερες µπορούν να προληφθούν. Η ευθύνη της πρόληψης των ενδονοσοκοµειακών λοιµώξεων βαραίνει κυρίως το ιατρο-νοσηλευτικό προσωπικό, το οποίο θα πρέπει να τηρεί απλές τυποποιηµένες πρακτικές που η βιβλιογραφία έχει αποδείξει ότι προστατεύουν τους ασθενείς από τις ενδονοσοκοµειακές λοιµώξεις. Μία από τις πιο βασικές πρακτικές είναι η συµµόρφωση του ιατρο-νοσηλευτικού προσωπικού µε τους κανόνες υγιεινής των χεριών, η οποία δυστυχώς έχει βρεθεί να είναι εξαιρετικά χαµηλή τόσο σε χώρες του εξωτερικού, όσο και στην Ελλάδα. Σε αυτά τα πλαίσια, οι ασθενείς µπορούν να µειώσουν τον κίνδυνο να προσβληθούν από ΝΛ απαιτώντας από το ιατρο-νοσηλευτικό προσωπικό να «πλένει τα χέρια του» (υγιεινή των χεριών). Επιπρόσθετα, το ιατρο-νοσηλευτικο προσωπικό οφείλει να εµβολιάζεται κυρίως για τον ιό της γρίπης.  

- Πρόσφατα κάνατε µια έρευνα για τα υψηλά ποσοστά λοιµώξεων. Ποιά ήταν τα κυριότερα ευρήµατα της έρευνας και τι σας προβληµάτισε περισσότερο;
Πρόσφατα πραγµατοποιήσαµε έρευνα σε παιδιατρικο νοσοκοµείο των Αθηνών για την αποτύπωση του ποσοστού λοιµώξεων χειρουργικού πεδίου, καθώς και των συνήθων πρακτικών των χειρουργών αναφορικά µε τη χορήγηση ΠΑΠ. Αναφορικά µε το ποσοστό λοιµώξεων χειρουργικού πεδίου τα ευρήµατα ήταν ενθαρρυντικά δεδοµένου ότι βρέθηκε πως λιγότερο από το 1% των παιδιών ανέπτυξε ΛΧΠ. Αναφορικά µε τη χορήγηση ΠΑΠ, τα αποτελέσµατα κατέδειξαν ότι συνολικά, µόνο το 6,2% των παιδιών έλαβε το κατάλληλο αντιβιοτικό για τη σωστή διάρκεια. Πιο συγκεκριµένα, η διάρκεια χορήγησης της ΠΑΠ βρέθηκε να αγγίζει τις 7 ηµέρες κατά µέσο όρο σε αντίθεση µε τις 24 ώρες που συστήνουν οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες.
Στο πλαίσιο αυτό, µε πρωτοβουλία του Κέντρου Κλινικής Επιδηµιολογίας και Έκβασης Νοσηµάτων- Ίδρυµα Σταύρος Νιάρχος (CLEO) πραγµατοποιήθηκε απλή εκπαιδευτική παρέµβαση, κατά την οποία οι υπεύθυνοι χειρουργοί του νοσοκοµείου ενηµερώθηκαν για τα χαµηλά ποσοστά συµµόρφωσης τους µε τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για την ορθή χορήγηση ΠΑΠ, και έλαβαν αναλυτικό υλικό µε τις απαραίτητες συστάσεις. Κατόπιν αυτής της απλής και κυρίως ανέξοδης παρέµβασης, οι µετρήσεις επαναλήφθηκαν και τα ευρήµατα ήταν εντυπωσιακά. Η σωστή χορήγηση ΠΑΠ υπερ-δεκαπλασιάστηκε, αγγίζοντας σχεδόν το 80%. Παράλληλα, θα πρέπει να τονιστεί ότι η ορθότερη χορήγηση της ΠΑΠ δεν οδήγησε σε αύξηση της εµφάνισης ΛΧΠ, που ενδεχοµένως να αποτελούσε και το κίνητρο («άγχος») των χειρουργών για παρατεταµένη χορήγηση των αντιβιοτικών.

- Πόσο σηµαντικό είναι το κοµµάτι της ενηµέρωσης των ασθενών;
Όπως προκύπτει και από τα παραπάνω, η ενηµέρωση, τόσο των πολιτών, όσο και του ιατρο-νοσηλευτικού προσωπικού είναι ιδαίτερα σηµαντική, τόσο για την πρόληψη των ενδονοσοκοµειακών λοιµώξεων, όσο και για την ορθότερη χρήση των αντιβιοτικών.

- Τι µπορεί να προκαλέσει η αλόγιστη χρήση αντιβιοτικών κα τι θα πρέπει να κάνουµε για να θωρακίσουµε τον οργανισµό µας;
Η χρήση των αντιβιοτικών είναι η κύρια αιτία που οδηγεί στην ανθεκτικότητα των µικροβίων στα αντιβιοτικά και περίπου το 50% των συνταγογραφούµενων αντιβιοτικών από τους γιατρούς ειναι ακατάλληλα. Η βασική ενέργεια που χρειάζεται για να τεθεί τροχοπέδη στην ανάπτυξη ανθεκτικότητας είναι να αλλάξει ο τρόπος µε τον οποίο χρησιµοποιούνται τα αντιβιοτικά, δεδοµένου ότι µας «τελειώνουν» τα αποτελεσµατικά αντιβιοτικά για τη θεραπεία των λοιµώξεων.

* Ο Θεοκλής Ζαούτης είναι Καθηγητής Παιδιατρικής και Επιδη µ ιολογίας στο Pennsylvania School of Medicine, επικεφαλής της Διεύθυνσης Ειδικών Λοι µ ώξεων στο Νοσοκο µ είο Παίδων της Φιλαδέλφειας (CHOP)  και επιστη µ ονικός υπεύθυνος του Κέντρου Κλινικής Επιδη µ ιολογίας & Έκβασης Νοση µ άτων - Ίδρυ µ α Σταύρος Νιάρχος στην Αθήνα (CLEO)

www.capitalhealth.gr

Παναγιώτα Καρλατήρα

Παρέµβαση για τη σωστή χρήση των αντιβιοτικών

Η αλόγιστη χρήση των αντιβιοτικών µε ό,τι αυτό συνεπάγεται για την αντοχή των µικροβίων και την έξαρση των λοιµώξεων στα ελληνικά νοσοκοµεία επιβεβαιώνεται για µια ακόµη φορά, µέσα από τα στοιχεία νέας µελέτης, η οποία µάλιστα επικεντρώνεται στην πιο ευπαθή οµάδα του πληθυσµού, σε εκείνη που αφορά στα παιδιά.
Όπως έδειξε µελέτη που εκπόνησε το «Κέντρο Κλινικής Επιδηµιολογίας και Έκβασης Νοσηµάτων- Ίδρυµα Σταύρος Νιάρχος» (CLEO- www.cleoresearch.org), στα χειρουργεία του νοσοκοµείου µε επικεφαλής την χειρουργό παίδων κυρία Αναστασία Δηµοπούλου, σε 234 νοσηλευόµενα παιδιά, µόλις το 6,2% των παιδιών αυτών έλαβε το κατάλληλο αντιβιοτικό και για τη σωστή χρονική διάρκεια.

Πιο συγκεκριµένα, η διάρκεια χορήγησης της περιεγχειρητικής αντιµικροβιακής προφύλαξης βρέθηκε να αγγίζει τις επτά ηµέρες κατά µέσο όρο σε αντίθεση µε τις 24 ώρες που συστήνουν οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, γεγονός που αυξάνει σηµαντικά τον κίνδυνο ανάπτυξης πολυανθεκτικών µικροβίων.
Στο πλαίσιο αυτό πραγµατοποιήθηκε εκπαιδευτική παρέµβαση, κατά την οποία οι υπεύθυνοι χειρουργοί του νοσοκοµείου ενηµερώθηκαν για τα χαµηλά ποσοστά συµµόρφωσης τους µε τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για την ορθή χορήγηση αντιβιοτικών και έλαβαν αναλυτικό υλικό µε τις απαραίτητες συστάσεις.
Τα νέα στοιχεία σχετικά µε τη χορήγηση αντιµικροβιακής προφύλαξης σε 548 νοσηλευόµενα παιδιά που χειρουργήθηκαν στην ίδια κλινική του ίδιου νοσοκοµείου, κατά την περίοδο Ιανουάριος- Σεπτέµβριος 2014, ήταν αναπτρεπτικά: το 80% των µικρών ασθενών έλαβε σωστό αντιβιοτικό και σε σωστή διάρκεια, ενώ παράλληλα δεν παρατηρήθηκε καµία στατιστικά σηµαντική αύξηση της εµφάνισης λοίµωξης χειρουργικού πεδίου.  
Τα ευρήµατα της εν λόγω έρευνας αποκτούν ιδιαίτερη αξία, αν ληφθεί υπόψη ότι στην Ελλάδα 1 στους 10 νοσηλευόµενους ασθενείς αναπτύσσουν νοσοκοµειακή λοίµωξη, µε αποτέλεσµα περίπου 3.000 Έλληνες πολίτες να χάνουν τη ζωή τους κάθε χρόνο.

Το ερευνητικό κέντρο Το ερευνητικό κέντρο

To «Κέντρο Κλινικής Επιδηµιολογίας και Έκβασης Νοσηµάτων- Ίδρυµα Σταύρος Νιάρχος» (CLEOwww.cleoresearch.org) παρουσίασε τα ευρήµατα της νέας έρευνας του, αναφορικά µε τη χορήγηση περιεγχειρητικής αντιµικροβιακής προφύλαξης στο 29ο Πανελλήνιο Χειρουργικό Συνέδριο και Διεθνές Χειρουργικό Φόρουµ 2014 που πραγµατοποιήθηκε στην Αθήνα.
Το CLEO ιδρύθηκε το 2011, µε δωρεά του Ιδρύµατος Σταύρος Νιάρχος, µε στόχο τη βελτίωση της ασφάλειας των ασθενών και της ποιότητας των παρεχόµενων υπηρεσιών υγείας στα ελληνικά νοσοκοµεία, µε έµφαση στην πρόληψη των λοιµώξεων και τη µείωση της αλόγιστης χρήσης αντιβιοτικών στα νοσοκοµεία.
Αποτελεί µια συνεργατική πρωτοβουλία που έχει αναλάβει ο καθηγητής από την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστηµίου της Pennsylvania, κ. Θεοκλής Ζαούτης, µαζί µε τις δύο Πανεπιστηµιακές Παιδιατρικές Κλινικές που λειτουργούν στα νοσοκοµεία παίδων «Αγία Σοφία» και «Παναγιώτη & Αγλαΐας Κυριακού»

www.protothema.gr

Gray Matter
By CRAIG R. FOX , JEFFREY A. LINDER and JASON N. DOCTOR

ANTIBIOTICS are an indispensable weapon in every physician’s arsenal, but when prescribed unnecessarily for nonbacterial infections like the common cold, as they too often are, they provide no benefit and create problems. They wipe out healthy bacteria and can cause side effects like yeast infections and allergic reactions. Worse still, they contribute to the rise of “superbugs” that resist antibiotic treatment.

The Centers for Disease Control and Prevention estimates that about half of outpatient antibiotic prescriptions in the United States are unnecessary. It also estimates that each year as many as two million Americans suffer from antibiotic-resistant illnesses, and 23,000 die as a result.

Clearly, we need to get doctors to prescribe antibiotics more selectively. But how can this be done?

Several strategies have been tried in recent years, without much success. Educating doctors and patients about the proper use of antibiotics has had only a modest effect, as most doctors already know when antibiotics are called for. Alerts sent to physicians through the electronic health record reminding them to not prescribe unnecessarily are often ignored because doctors are overloaded with such messages. And offering doctors financial incentives has had mixed results, in part because the payments are modest relative to a doctor’s salary.

These strategies are all based on the assumption that physicians are rational agents who will do the right thing if provided proper information and incentives. But what if doctors are a little irrational, like the rest of us? They may overprescribe antibiotics out of an unrealistic fear that the patient could eventually develop complications and need them, or because it is easier than arguing with a patient who insists on getting them. (Doctors appear to take the path of least resistance as they get more tired. In a study published in JAMA Internal Medicine, we found that prescription of antibiotics increased over the course of four-hour clinical shifts, whether or not it was called for.)

Over the last few years, our research team has developed several new approaches to reducing unnecessary antibiotic prescribing, drawing on insights from behavioral economics and social psychology. These disciplines acknowledge that people do not always behave rationally and are strongly motivated by social incentives to seek approval from others and compare favorably to their peers.

In one study published a few years ago, we asked a group of doctors to place a signed poster in their exam rooms pledging to follow standard guidelines on antibiotic prescription. This tactic, which pressured doctors to act consistently with their own publicly stated commitments, reduced inappropriate prescribing 20 percentage points relative to doctors in a control group who displayed a poster with generic information about antibiotic use.

In a more recent study, we showed that doctors tended to prescribe less aggressive medications when such options were presented more prominently (one by one, in a vertical column), with more aggressive options presented less prominently (grouped side by side, in a single category). Previous research suggested that listing alternatives individually made them appear more popular — and therefore more appropriate — than when they were grouped together. And indeed, we found that doctors were roughly 12 percent less likely to order more aggressive medications, such as antibiotics, if these options were grouped together, compared with when they were listed individually.

For our latest study, published last month in JAMA, our team gathered data on prescription rates of 248 clinicians at 47 primary care practices in Los Angeles and Boston over 18 months. Then, over another 18-month period, during which we focused on nearly 17,000 acute respiratory infection cases in which antibiotics were not called for, we tested new approaches to promoting more selective prescribing.

In one approach, doctors received a monthly email informing them of their performance relative to that of their peers. Those with the lowest inappropriate antibiotic prescribing rates were congratulated for being “top performers.” Doctors who were not top performers were told “You are not a top performer.” The email also included a personalized count of unnecessary antibiotic prescriptions and the count for a typical top performer. This “peer comparison” approach almost completely eliminated inappropriate prescribing: from 19.9 percent in the pre-intervention period to 3.7 percent during the post-intervention period — an 81 percent reduction.

In another approach, whenever doctors prescribed an antibiotic that was not clearly called for by the diagnosis, the electronic health record system asked them to provide a short “antibiotic justification note.” The note would be entered into the patient’s medical record and would be visible to others. Introducing this speed bump into the work flow, along with the prospect of social accountability, reduced the inappropriate prescribing rate from 23.2 percent to 5.2 percent — a 77 percent reduction. (Our control practices also experienced reductions, possibly because doctors knew they were being monitored, but our two approaches were much more effective.)

Taken together, our studies suggest that simple and inexpensive tactics, grounded in scientific insights about human behavior, can be extremely effective in addressing public health problems.

www.nytimes.com

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας δημοσίευσε πρόσφατα τις Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Πρόληψη των Λοιμώξεων Χειρουργικού Πεδίου, οι οποίες περιλαμβάνουν μια λίστα συστάσεων που προετοιμάστηκαν από κορυφαίους ειδικούς. Οι συστάσεις σχεδιάστηκαν για την αντιμετώπιση της επιβάρυνσης που επιφέρουν οι ενδο-νοσοκομειακές λοιμώξεις στα συστήματα υγείας και σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες περιλαμβάνουν συνολικά 29 συστάσεις για την πρόληψη των λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου: 13 αφορούν στην περίοδο πριν την έναρξη της χειρουργικής επέμβασης και 16 στην ίδια τη χειρουργική επέμβαση και την περίοδο μετά από αυτή. Το  ECDC χαιρετίζει αυτές τις κατευθυντήριες οδηγίες και τονίζει τη σημασία των πρωτοβουλιών για τη μείωση της επιβάρυνσης των νοσοκομειακών λοιμώξεων, όχι μόνο σε επίπεδο ΕΕ, αλλά και σε παγκόσμιο επίπεδο.

Διαβάστε Περισσότερα